《惠州市医疗保障局 惠州市民政局 惠州市财政局 惠州市卫生健康局 惠州市乡村振兴局 惠州市政务服务数据管理局关于印发<惠州市医疗救助实施细则>的通知》（惠医保规〔2023〕1号，下称《细则》）于2024年1月1日起施行，根据《惠州市政府系统政策解读工作细则（试行）》（惠府办函〔2018〕170号）的相关规定，现就主要内容进行解读：

　　一、必要性和背景

　　我市自落实医疗救助政策以来，为全市医疗救助对象解决了基本医疗保障的问题，进一步减轻了困难人员的医疗费用负担，较好地发挥了医疗救助托底保障能力，取得了较好的社会效益。2020年2月28日修订发布实施《惠州市医疗保障局 惠州市民政局 惠州市财政局 惠州市卫生健康局 惠州市扶贫开发办公室城乡困难人员医疗救助办法》（惠医保发〔2020〕24号），有效期2年，2022年对该办法延续了1年。现需根据国家和省有关文件再次明确我市医疗救助相关政策。

　　2020年2月，中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），提出坚持促进公平、筑牢底线，增强对贫困群众基础性、兜底性保障，并要求到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。2021年10月，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），提出聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。2023年8月24日，省医保局牵头印发《广东省医疗保障局 广东省民政厅 广东省财政厅 广东省卫生健康委员会 广东省乡村振兴局 广东省政务服务数据管理局关于印发<广东省医疗救助办法>的通知》（粤医保规〔2023〕4号），该文从2024年1月1日起施行，对救助对象类别、救助方式标准、服务管理等均做出比较细致的规定和明确。为落实上级政策要求，同时衔接好我市医疗救助政策，需制定我市医疗救助实施细则，重新发布。

　　二、对主要内容的说明

　　《细则》主要内容如下：

　　（一）明确合规医疗费用含义

　　明确合规医疗费用，是指医疗救助对象因病（含生育和非因第三人意外伤害，下同）在定点医药机构就医发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用。包括纳入基本医疗保险基金支付范围内的医药费用（含住院起付标准，以下统称政策内费用）和符合国家和省基本医疗保险药品、医用耗材、诊疗项目目录范围但应由个人承担的费用（以下统称目录内自费费用）。

　　（二）明确医疗救助部门职责分工

　　明确医疗救助工作由市医疗保障部门统筹推进；民政、乡村振兴部门负责分别做好医疗救助对象的认定和信息共享工作；财政部门负责做好资金支持；卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理；政务服务数据管理部门负责结合实际业务场景需求，协调推进全市数据资源汇聚、共享、交换、开放和应用等。

　　（三）明确医疗救助对象范围

　　医疗救助对象包括以下九类人员：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、支出型医疗救助对象、县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员、法律法规规章规定的其他困难人员。与之前救助对象相比，增加了支出型医疗救助对象，删除了本市社会福利机构收养的政府供养人员（已不再有此类人员），低收入家庭成员更改为最低生活保障边缘家庭成员，建档立卡对象更改为纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，之前纳入医疗救助保障的困境儿童分散到现有类别人群里分类保障。以上人员与省救助办法保持一致，同时对我市历史上纳入医疗救助对象保障的人员继续予以纳入保障。为了与省救助办法保持一致，新细则的医疗救助对象未保留“困境儿童”类别，只有“孤儿”、“事实无人抚养儿童”。因“困境儿童”目前纳入我市现有医疗救助保障范围，为了做好政策衔接，新的细则实施后，民政部门认定的困境儿童无法归类到一至七类而又需要医疗救助保障的，归类到第八类进行保障。

　　（四）明确资助参保内容

　　对收入型医疗救助对象参加基本医保的资助参保，以资格认定地的基本医保为标准进行资助。即：在惠州市认定的收入型医疗救助对象，其参加惠州市城乡居民基本医疗保险的，由医疗救助基金全额资助，参加职工基本医疗保险的个人缴费部分，按照资助参加居民医保的标准给予资助。同时规定参加非资格认定地居民医保或职工医保的，原则上不给予资助。新增的收入型医疗救助对象在相关部门认定其救助对象身份前已经自行参加当年度居民医保的，按规定资助参加下一年度的居民医保。

　　（五）明确医疗救助对象漏保情况处理

　　收入型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，自有关部门认定其医疗救助资格之日起至完成参保登记期间就医所发生的合规医疗费用，分别按照基本医保、大病保险和医疗救助相关规定支付。支出型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，就医所发生的合规医疗费用，参照已参加资格认定地居民医保核减基本医保和大病保险等报销金额后，由医疗救助基金按规定支付。

　　（六）调整医疗救助待遇标准

　　根据省医疗救助办法要求，将待遇标准调整为：1.年度救助起付标准为：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、农村易返贫致贫人口不设年度救助起付标准；低保边缘家庭成员、其他特殊困难人员年度救助起付标准为惠州市上上年度居民年人均可支配收入的10%（四舍五入取整数到元，下同），其中，普通门诊和门诊特定病种不设年度救助起付标准；支出型医疗救助对象年度救助起付标准为惠州市上上年度居民年人均可支配收入的25%。（据统计，惠州市2022年度居民人均可支配收入为44890元，10%为4489元，25%为11223元）。2.医疗救助：各类医疗救助对象在定点医药机构发生的在年度救助起付标准以上费用，其属于政策内费用的，按照100%比例予以救助，属于目录内自费费用的（不含超标准床位费），根据人员类别，按以下比例予以救助：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例予以救助；低保对象、农村易返贫致贫人口按80%的比例予以救助；低保边缘家庭成员、其他特殊困难人员按70%的比例予以救助；支出型医疗救助对象按70%的比例予以救助。3.倾斜救助：各类医疗救助对象经规范转诊且在省域内就医的，经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后个人负担的合规医疗费用（不包括支出型医疗救助对象年度起付标准），超过惠州市上上年度居民人均可支配收入10%的部分，予以倾斜救助，救助比例为70%，不设年度救助限额。

　　（七）明确不纳入医疗救助基金支付的费用

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；（六）法律、法规、规章规定的其他情形。

　　（八）明确医疗救助资金来源

　　明确医疗救助资金来源包括：1.市、县（区）财政部门在公共预算（含用于社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例调入公共预算部分）中安排的医疗救助资金；2.上级财政补助资金；3.社会各界捐赠的用于医疗救助的资金；4.医疗救助基金形成的利息收入；5.按规定可用于医疗救助的其他资金。

　　明确市、县（区）财政部门应当会同医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理安排医疗救助补助资金，具体由市医疗保障部门会同市财政部门明确。市、县（区）医疗保障部门应当根据医疗救助对象数量、医疗救助基金收支情况等，合理测算下年度医疗救助资金需求，及时报同级财政部门审核后，列入年度预算草案报本级人民代表大会批准。

　　（九）明确医疗救助基金管理方式

　　医疗救助基金按照公开、公平、公正、专款专用、收支平衡、略有结余的原则，由市级统筹管理和使用，不得从中提取或列支管理费。医疗救助基金纳入市社会保障基金财政专户管理，单独建账，独立核算，任何组织和个人不得侵占或者挪用。各级财政公共预算、彩票公益金安排的医疗救助资金及其他来源用于医疗救助的资金，应及时划入市医疗救助基金财政专户。医保经办机构要加强内部管理，结合实际制定相应的财务管理制度及基金使用规定。

　　（十）明确医疗救助的方式

　　医疗救助采取“一站式”结算服务救助方式。医疗救助对象发生符合规定的医疗费用不能实行“一站式”结算的，由医疗救助对象本人或监护人持当年就医时医生开具的处方或住院清单和有效票据（原件丢失的可凭当次有效票据的复印件）到当地医保经办机构以“零星报销”的方式申请救助。

　　（十一）明确医疗救助承办方式

　　医疗救助承办方式，由市医保局商相关部门按程序办理，具体服务事项可通过政府采购等方式，向社会力量购买服务。医疗救助经办管理服务规程由市医保经办机构另行制定。